fbpx
Ring til os!Telefon 98 11 76 16
Ma - To kl. 7.30 - 17.30
Fredag kl. 7.30 - 15.30

 

Henvisningsformular

Patient
Angiv venligst patientens navn
Angiv venligst patientens fødelsdato
Angiv venligst patientens telefonnummer
Angiv venligst din e-mail adresse
Tandlæge
Angiv venligst tandlægens navn
Angiv venligst navnet på tandlægens klinik
Angiv venligst klinikkens e-mail
Angiv venligst en dato
Angiv venligst tandlægens adresse
Angiv venligst klinikkens postnummer
Angiv venligst navnet på den by hvor klinikken er placeret.
Diagnose
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input



 
 
 
Vil du vide mere? Så kontakt os uforpligtende på 98117616 eller på mail.